KUNDENDATEN
Kundenname:

PERSÖNLICHE ANGABE ARBEITNEHMER(IN)
Familienname:	Vorname:

FEHLZEITEN WEGEN KRANKHEIT
Welche Fehlzeit liegt vor?
☐	Erkrankung (mit Entgeltfortzahlung)	von:	bis:
☐	Erkrankung an einem Feiertag	von:	bis:
☐	Erkranung Betriebsunfall (mit Entgeltfortzahlung)	von:	bis:
☐	Kuraufenthalt mit Entgeltfortzahlung	von:	bis:
☐	Sonstiges:	von:	bis:
An welchem Datum war der letzte Arbeitstag vor der Erkrankung:
Hat der Arbeitnehmer / die Arbeitnehmerin am ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit gearbeitet?	☐ ja	Stunden
☐ nein

FEHLZEITEN WEGEN MUTTERSCHAFT
Prognostizierter Tag der Entbindung:	Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.
Tag der Entbindung:	Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.
Mehrlingsgeburt:	☐	ja	☐	nein
Frühgeburt:	☐	ja	☐	nein
Wie hoch war der Verdienst der Arbeitnehmerin in den letzten 3 Monaten vor der Schutzfrist?
Monat / Jahr:	Bruttoverdienst:	Nettoverdienst:
Monat / Jahr:	Bruttoverdienst:	Nettoverdienst:
Monat / Jahr:	Bruttoverdienst:	Nettoverdienst:
Hat die Arbeitnehmerin in diesen Monaten weitere Beschäftigungen ausgeführt?	☐	ja	☐	nein
(Hinweis: Bei mehreren Arbeitgebern wird der Zuschuss zum Mutterschutzgeld anteilig pro Beschäftigung ermittelt.)